ࡱ> kbjbj<FF4P,,t|||||C,E,E,E,E,E,E,P.0HE,Q{E,||,(R||C,C, #"3)|uVx(/,,0,(|:1:1 3):13)E,E,j,:1F Z: ZaBcznik Nr 1 do UchwaBy Nr XXXIX/197/2013 Rady Gminy Czarno|yBy z dnia 30 grudnia 2013r. POLA JASNE WYPEANIA WAAZCICIEL NIERUCHOMOZCI CZYTELNIE, DU{YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOZCI OPAATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna Ustawa z dnia 13 wrze[nia 1996r. o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach (tj. Dz. U. z 2013r. poz. 1399) SkBadajcy Formularz przeznaczony jest dla wBa[cicieli nieruchomo[ci zamieszkaBych, poBo|onych na terenie gminy Czarno|yBy Miejsce skBadania Urzd Gminy Czarno|yBy, 98-310 Czarno|yBy 48 Termin skBadania - w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomo[ci pierwszego mieszkaDca lub - w terminie 14 dni od dnia nastpienia zmiany danych zawartych w zBo|onej deklaracji bdcych podstaw ustalenia wysoko[ci nale|nej opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymiA. ORGAN WAAZCIWY DO ZAO{ENIA DEKLARACJIWjt Gminy Czarno|yBy B. OBOWIZEK ZAO{ENIA DEKLARACJIOkoliczno[ powodujca obowizek zBo|enia deklaracji (zaznaczy wBa[ciw pozycj) ( pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w zBo|onej deklaracji ........................................ (data powstania zmiany)  C. SKAADAJCY DEKLARACJRodzaj podmiotu (zaznaczy wBa[ciw pozycj) ( wBa[ciciel nieruchomo[ci ( wspBwBa[ciciel ( u|ytkownik wieczysty ( jednostka organizacyjna/osoba posiadajca nieruchomo[ w zarzdzie lub u|ytkowaniu ( inny podmiot wBadajcy nieruchomo[ciD. DANE SKAADAJCEGO DEKLARACJD.1. Imi i nazwisko (dot. osb fizycznych)D.2. PeBna nazwa (dot. osb prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadajcych osobowo[ci prawnej)D.1.1 PeselD.2.1. RegonD.3. Adres do korespondencjiKrajWojewdztwoPowiatGminaUlicanr domu/ nr lokaluMiejscowo[Kod pocztowyPoczta . 0 8  < & L \ 46TXVXhpt弱vjb]YYbhi hJT5hBhJT5huEhJT5CJaJhJT5CJaJh khJTCJaJhJTCJaJhJTh@LCJaJh CJaJh%Lh%LCJaJh%LhJTCJaJh hJTCJaJh%LhwfCJaJh VCJaJh%LhNCJaJh%LhwCJaJhiCJaJh VCJaJ" @ x 46tBTzT  $IfgdJT $$Ifa$gdJT$a$gdJT$$dNa$gdJTgdJTe`egdJTgd gd@LBRTtxz.46:vz| $&PR.24RThEhJT5 hhJT jqhhJThEhJTCJaJhJTCJaJhhJT5 hXyhJTh~hJT5 hY_5CJ hJT5CJhBhJT5 hJT5 hfhhJThfhhJT5hJT hJTCJ4 skd$$IfF} L`'(  t 0(4 Fap $IfgdJT.4u  p#$IfgdJT $IfgdJTskd$$IfFL`'(  t 0(4 Fap 46xyp $IfgdJTkd$$IfF0L`'B%  t 0(4 Fap xz| Tv & F$IfgdJT $IfgdJTskd$$IfFL`'(  t 0(4 Fap wnn $IfgdJTkdR$$IfF40L`'`B%  t 0(4 Fap wnnn $IfgdJTkdM$$IfF40L`' B%  t 0(4 Fap 0wn $IfgdJTkdH$$IfF40L`' B%  t 0(4 Fap 024((www $$Ifa$gdJT $IfgdJTskdC$$IfFL`'(  t 0(4 Fap *,`&(*.046vxz &(üü붱̩̩̥֠h{hJT5 hi5hhX.h5 hB5 hCJ hBhJThBhCJ h5 hJT5 hJTCJ h/ihJThY_hHhJT jqhQChJT hQChJT;(*,.wnn $IfgdJTkd$$IfF40L`'`B%  t 0(4 Fap .024wnn $IfgdJTkd$$IfF40L`' B%  t 0(4 Fap 46vwn $IfgdJTkd$$IfF40L`' B%  t 0(4 Fap vxzzz $IfgdB $IfgdJTskd $$IfFL`'(  t 0(4 Fap KBBB $IfgdJTkd~ $$IfF4FL`'`  t0(    4 FapytWNNN $IfgdJTkd $$IfF4FL`'   t 0(    4 FapytKBBB $IfgdJTkd $$IfF4FL`'   t0(    4 Fapyt(aXO $IfgdB $IfgdJTkd $$IfF4KFL`'   t 0(    4 Fap yt(*,6N\lcWWW $$Ifa$gdJT $IfgdJTkd$$IfF40L`' B%  t0(4 Fap(*,^`hjVvVxVVVVVW WX XBXDXFXHXJXLX`X4Y6Y8Y:YNYZƵ~tph`tphh8hJT5h^||hJT5h@L jqhQChJThhJTCJaJh,"hJTCJaJ%h,hJTCJaJfHq hJT5fHq h,hJT5fHq hJTB*phhJThIqhRA5hIqhJT5h6hJT5U hJT5 hJTCJhxhJT5%\^`bd0''' $IfgdJTkd$$IfF4\L `'  . u  t(0(4 Fap(dfhjvH<<< $$Ifa$gdJTkd4$$IfF4\L `'  . u  t 0(4 Fap $IfgdJT0''' $IfgdJTkd?$$IfF4\L `'  . u  t(0(4 Fap(H<<< $$Ifa$gdJTkd$$IfF4\L `'  . u  t 0(4 Fap $IfgdJT0'' $IfgdJTkd$$IfF4\L `'  . u  t(0(4 Fap( $IfgdJT $$Ifa$gdJTE. ADRES NIERUCHOMOZCI NA KTREJ POWSTAJ ODPADY KOMUNALNE Gmina nr domu/ nr lokalu Miejscowo[ Kod pocztowy Poczta  F. O[wiadczam, |e na terenie nieruchomo[ci wskazanej w cz[ci E niniejszej deklaracji odpady komunalne bd gromadzone w sposb: (zaznaczy wBa[ciw pozycj) ( selektywny ( zmieszany G. OZWIADCZENIE WAAZCICIELA NIERUCHOMOZCI ZAMIESZKAAEJO[wiadczam, |e na terenie nieruchomo[ci wskazanej w cz[ci E niniejszej deklaracji zamieszkuje: .....................................................osb (nale|y poda liczb mieszkaDcw) Wyliczenie miesicznej opBaty: ............................. x ............................. = .............................................................zB (liczba mieszkaDcw) (stawka opBaty) (iloczyn liczby mieszkaDcw i stawki opBaty) Wysoko[ miesicznej opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi..............zB (sBownie............................................................................................................................................................................) Nale|na opBata za gospodarowanie odpadami komunalnymi za okres rozliczeniowy (kwartaB: suma opBat z trzech miesicy) wynosi& & & & & & & & & & & & & & & & & . zB (sBownie& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & )H. PODPIS SKAADAJCEGO DEKLARACJ/ OSOBY REPREZENTUJCEJ SKAADAJCEGO DEKLARACJ ..................................................... ....................................................... (miejscowo[, data) (czytelny podpis)I. ADNOTACJE ORGANU  Pouczenie: W przypadku niewpBacenia w okre[lonych terminach kwoty opBaty wynikajcej z deklaracji lub wpBacenia jej w niepeBnej wysoko[ci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuBu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji ( tj. Dz. U. z 2012r. poz. 1015, z pzn. zm.). Obja[nienia: 1. WBa[ciciel nieruchomo[ci dysponujcy wiksz liczb nieruchomo[ci skBada odrbn deklaracj dla ka|dej nieruchomo[ci. 2. Przez wBa[cicieli nieruchomo[ci rozumie si tak|e wspBwBa[cicieli, u|ytkownikw wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadajce nieruchomo[ w zarzdzie lub u|ytkowaniu, a tak|e inne podmioty wBadajce nieruchomo[ci. VxV0$-DIfM gdJTkd$$IfF4\L `'  . u  t(0(4 Fap(xVVVVVV<1 $IfgdJTK$kd1$IfK$L$FF+ Y<) .   t0'    44 lap $$Ifa$gdJTK$VVVVVV?1 $$Ifa$gdJTK$kd-$IfK$L$FF+ Y<) .   t0'    44 lap $IfgdJTK$VVVVeZZ $IfgdJTK$kd7$IfK$L$F0+ <)   t0'44 lapyt%VVVe\ $IfgdJTkd $IfK$L$F)0+ '   t0'n44 lapyt%VWWWWW WFX6YZull $IfgdJT$-DIfM gdJT$a$gdJTpkd$$IfFL`'(  0(4 Fap ZZZZZZ[[[.\r\]^^_``bb bbbbb0c2c6c8cvdeeeeeeeeeɭُxxmehJTB*phhIqhJTB*phhIqhJT5B*phhJT5B*phhO>hJTCJhUb@hJT5h|ChJT5 h9(5h\ h\ CJaJh\ h\ 5CJaJ h\ 5h\ CJaJhYhJT5hJTCJaJ hUb@hJThwfhJT5 hJT5hJT h8hJT%ZZZqh $IfgdJTkd$$IfF0Ly`'- &0(4 Fap&ZZZ:[V[[r\t\\\]^rrrrfffff $$Ifa$gdJT$*$If^`*a$gdJT $IfgdJTpkdw$$IfFL`'(  0(4 Fap ^^__``b bbb2cpg $IfgdJTkd2$$IfF 0L8`'(%  0(4 Fap $$Ifa$gdJT 2c4c6c8c:c*hiCJaJhOhJTCJaJh4CJaJhJTCJaJ hJT5>*hthJT5>* h 5>* h?H5>*hhikkkkkkgd`9$a$gdJT:&P 1h/R :pM. A!"R#$% $$If!vh5(#v(:V F}  t 0(5(/ 44 Fap $$If!vh5(#v(:V F  t 0(5(/  / 44 Fap $$If!vh55B%#v#vB%:V F  t 0(55B%/ / / 44 Fap $$If!vh5(#v(:V F  t 0(5(/ / 44 Fap $$If!vh55B%#v#vB%:V F4  t 0(+55B%/ /  / 44 Fap $$If!vh55B%#v#vB%:V F4  t 0(+55B%/ /  / 44 Fap $$If!vh55B%#v#vB%:V F4  t 0(+55B%/ /  / 44 Fap $$If!vh5(#v(:V F  t 0(5(/ 44 Fap $$If!vh55B%#v#vB%:V F4  t 0(+55B%/ / 44 Fap $$If!vh55B%#v#vB%:V F4  t 0(+55B%/ 44 Fap $$If!vh55B%#v#vB%:V F4  t 0(+55B%/ / 44 Fap $$If!vh5(#v(:V F  t 0(5(/ 44 Fap 3$$If!vh555#v#v#v:V F4  t0(+555/ / 44 Fapyt$$If!vh555#v#v#v:V F4  t 0(+555/ / 44 Fapyt%$$If!vh555#v#v#v:V F4  t0(+555/ 44 Fapyt$$If!vh555#v#v#v:V F4K  t 0(+555/ 44 Fap yt$$If!vh55B%#v#vB%:V F4  t0(+55B%/ 44 FapK$$If!vh55 5. 5u#v#v #v. #vu:V F4  t(0(+55 5. 5u/ 44 Fap( $$If!vh55 5. 5u#v#v #v. #vu:V F4  t 0(+55 5. 5u/ 44 Fap K$$If!vh55 5. 5u#v#v #v. #vu:V F4  t(0(+55 5. 5u/ 44 Fap( $$If!vh55 5. 5u#v#v #v. #vu:V F4  t 0(+55 5. 5u/ 44 Fap K$$If!vh55 5. 5u#v#v #v. #vu:V F4  t(0(+55 5. 5u/ 44 Fap(K$$If!vh55 5. 5u#v#v #v. #vu:V F4  t(0(+55 5. 5u/ 44 Fap($IfK$L$c!vh5 5. 5#v #v. #v:V F  t0'5 5. 5ap$IfK$L$c!vh5 5. 5#v #v. #v:V F  t0'5 5. 5/ ap$IfK$L$c!vh5 5#v #v:V F  t0'5 5apyt%$IfK$L$c!vh5 5#v #v:V F)  t0'n5 5apyt%$$If!vh5(#v(:V F  0(5(44 Fap $$If!vh5-5 #v-#v :V F &0(5-5 / 44 Fap&$$If!vh5(#v(:V F  0(5(/ 44 Fap $$If!vh55(%#v#v(%:V F  0(55(%/ / 44 Fap $$If!vh5(#v(:V F#  0(5(/ 44 Fap $$If!vh55(%#v#v(%:V F  0(55(%/ 44 Fap $$If!vh5*(#v*(:V Fk  t 6` 0*(5*(p ^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D uNormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy tt Tabela - Siatka7:V04 @4 BStopka  p#e BHTML - wstpnie sformatowany7 2( Px 4 #\'*.25@9CJOJQJ^JaJ6!6 JT Stopka ZnakCJaJ8U18 ' HiperBcze >*B*phPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] (Zek$<C 4x0(.4v(\dxVVVVVZZ^2ceehk !"#%&'()*6789:;=>?@ABDTP@0(  B S  ?JN<>\l X d w  < y #  |-W&& $&/  K4hJpW0~ hh^h`hH) ^`hH) 88^8`hH) ^`hH() ^`hH() pp^p`hH()   ^ `hH. @ @ ^@ `hH.   ^ `hH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(q^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHP P ^P `OJQJo(hH  ^ `OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo``^``OJQJo(hH^`o(-^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. $"  $@3  $P hJ K4W0~&/3)(3]y)P3b)Я3(0()3y()h()Pj&.Pey.e(y.f.Pf]y.fb.g(0)gy()g()(i&()hy()j(y()(g.h]y..Pib...g(0....Pgy .....f ......f& .......(fy ........e(y .........sS%Ly3 K \ B_ } > X-m^zr^ $aj4y F!:"S#%&$)n$+'f,H.X.(/`I1a1=/2=y46O8`9O>R>Ub@,AL_ADB{C<5F%:FWHJVJ9KFL@LNlN2P!bP\eQJT VYX#YnYA]h]|_Y_`ep`#ja)kb}Nd=ewffh/i kl@loIqrst7xCz~ {<{^|| }~Pk~," VB|CuM8 @M9(ZBHnWHqBzB YwX[px2V[C(?HO5` =,EcJuy\ "RA(+fMi| %'a;uEy',}.i i?lFPAGSDxQCs~`]*ADE~w_x\Xy OU{*@L @@ @ @@@VUnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial;Wingdings?= * Courier NewA BCambria Math"qY *g!H  ' '!24d 3QHX ?u!xxprojektMAGDANEW      Oh+'0|   , 8 D P\dltprojektMAGDANormalNEW72Microsoft Office Word@z @;J@Nr@˹x՜.+,0 hp|  '  projekt Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^_`abcdefghijklmnoqrstuvwyz{|}~Root Entry FW[x@Data FL 1TableWZ1WordDocument <SummaryInformation(pDocumentSummaryInformation8xMsoDataStoreExuVxWG43DIKXDGQ==2ExuVxItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q